Appel hart gezond

Veelgestelde vragen over Prisma calamiteitenonderzoek

Move professionals is specialist in veilige zorg. Wij hebben een breed aanbod aan jeugdzorginstellingen, veilig thuis, gehandicaptenzorg, GGZ, ouderenzorg en organisaties in het sociaal domein.

Wat is een incident?

Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot beperkte schade aan de cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden’.

Wat is een calamiteit?

Een calamiteit is een niet beoogde (niet bedoelde) of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een client heeft geleid. De uitwerking van deze definitie van een calamiteit verschilt per wettelijk kader (WLZ, WMO, Jeugdwet, Wgbo). Informatie hierover komt uitgebreid aan bod in onze trainingen en readers. Kijk ook voor meer informatie op de website van de IGJ

Wat is een calamiteitenonderzoek?

Een calamiteitenonderzoek in de zorg begint bij het vaststellen of een gebeurtenis een calamiteit is in de zin van de (voor de sector relevante) wet. Als de gebeurtenis inderdaad valt onder de definitie van de wet, dan moet de calamiteit door de zorginstelling gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, of bij de toezichthoudend ambtenaar. Meestal zal de IGJ een zorginstelling vragen om de calamiteit dan te (laten) onderzoeken. Soms ook  doet de IGJ zelf onderzoek. Soms is niet meteen te zeggen of de gebeurtenis een calamiteit is. In dat  geval kan eerst een vooronderzoek gedaan worden, om dit in maximaal 6 weken te kunnen bepalen. Een calamiteitenonderzoek wordt ingesteld om te begrijpen wat er is gebeurd met als doel ervan te leren en het risico op een vergelijkbare gebeurtenis te verkleinen.

Wie doet het calamiteitenonderzoek?

Een calamiteitenonderzoek kan zowel door een interne onderzoekscommissie van de zorginstelling(en) worden gedaan, als door een extern bureau, als ook door een combinatie van interne en externe onderzoekers. Ook komt het voor dat de inspectie zelf onderzoek doet. Belangrijke voorwaarde voor elke calamiteitenonderzoeker is, dat deze onafhankelijk is. Dat wil zeggen dat de onderzoeker(s) geen enkele directe betrokkenheid heeft bij de calamiteit, de client of de betrokken hulpverleners. In bepaalde situaties wordt vereist dat het onderzoek wordt geleid door een onafhankelijk extern voorzitter.

Wat is een extern voorzitter?

Als een calamiteit onderzocht wordt, moeten zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg sinds 1 oktober 2015 een externe voorzitter aanstellen om de onafhankelijkheid van het onderzoek te waarborgen. Een externe voorzitter is iemand die op geen enkele wijze verbonden is aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om een externe voorzitter aan te stellen. De zorgaanbieder moet goed kijken naar de vaardigheden die passen bij het onderzoek naar de calamiteit en de kennis en kunde van het onderzoeksteam. De inspectie verwacht dat zorgaanbieders meer kunnen leren van de gemaakte fouten door het inschakelen van een externe voorzitter. Daarmee kunnen zij maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

Wat is de Prisma methode?

PRISMA staat voor Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Deze methode is oorspronkelijk ontwikkeld vanuit incidenten in vooral de chemische industrie. De technische universiteit heeft de methode naar Nederland gehaald en doorontwikkeld naar de (onder andere) de medische sector.

De methode kenmerkt zich door het vaststellen van een topgebeurtenis en het gebruik van een oorzakenboom en het systematisch classificeren van de oorzaken volgens het Eindhovense classificatie Model (ECM). Daarmee volgt de PRISMA-methodiek een systeembenadering, waarin zowel menselijke factoren, technische en factoren, als organisatorische factoren systematisch worden doorgelicht. De methode is door Move  professionals uitgewerkt naar een praktisch Prisma plus 8 stappen onderzoeksmodel voor de care sector, waarbij naast eerder genoemde  factoren ook clientfactoren en factoren in de samenwerking met de keten worden doorgelicht. Kijk ook eens in onze folder over de Prisma methode.

Wat is Prisma analyse?

De Prisma analyse is een onderdeel van het calamiteitenonderzoek, waarbij op grond van de bevindingen uit het feitenonderzoek, systematisch per Prismadomein wordt geanalyseerd welke factoren cruciaal waren in het kunnen ontstaan van de calamiteit, en waarom (of hoe) deze cruciaal konden worden.

Wat is de Sire methode?

SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Deze methodiek kenmerkt zich onder meer door de gestructureerde onderzoeksopzet en door de verschillende tools en technieken die bij de analyses kunnen worden gebruikt. Move professionals heeft de stappen uit de SIRE methode verwerkt in haar Prisma plus 8 stappen model, waarbij de plus staat voor de onderzoekstructuur in het calamiteitenonderzoek.

Wat is het Prisma plus 8 stappenmodel?

Dit model combineert de PRISMA methode en de SIRE methode. Aan de oorspronkelijk drie domeinen van de PRISMA-methodiek volgens de ECM-classificatie (Eindhovense Classificatie Model), zijn de domeinen clientfactoren en ketenfactoren toegevoegd. De onderzoekstructuur uit de SIRE methode is vertaald naar de  8 praktische stappen in een calamiteitenonderzoek, die helpen om focus te bewaren en tegelijkertijd ondersteunen om breed (per prismadomein) te kijken naar relevante factoren die (mogelijk) van invloed zijn geweest op het kunnen ontstaan van de calamiteit. In combinatie met een grondige Prisma analyse levert dit een krachtige én praktische onderzoeksmethode op die daadwerkelijk inzicht biedt in kernoorzaken van calamiteiten. Kijk ook eens onze folder over de uitleg van het 8-stappenmodel van Move professionals. 

Wat is het gatenkaasmodel?

Het Zwitsersekaas model is in 1990 geïntroduceerd door James T. Reason. Hij liet zien dat er in organisaties verschillende niveaus van falen kunnen zijn. Reason had het over vier niveaus van falen: organisatiefactoren, ontoereikend toezicht, technische factoren en de onveilige handelingen van medewerkers zelf; de menselijke factoren. Een organisatie kan voorzorgsmaatregelen of verdedigingslagen aanbrengen die helpen beschermen tegen fouten en ongelukken die in een organisatie kunnen optreden. De 'plakken kaas' symboliseren de barrières in organisaties die gevaren en risico's moeten beperken op elk van de niveaus. Als meerdere barrières tegelijk falen (de gaten in de kaas), valt het gevaar er als het ware doorheen en wordt het risico op een ernstig incident groot. Move professionals heeft het gatenkaasmodel uitgewerkt waarin onderscheid wordt gemaakt in het niveau van ‘menselijke factoren’ tussen medewerkers (professionals) en cliëntsysteem, en er is bovendien de plak ketensamenwerkingsfactoren toegevoegd aan dit gatenkaasmodel. Kijk ook eens in de folder van Move professionals over gatenkaasmodel.

Wat is een burgermelding?

Een burgermelding, het woord zegt het al, is een melding van een burger en dus niet van een professional. Het betreft een melding van een client en/of zijn naasten, over een zorg, een vraag of een klacht met betrekking tot de kwaliteit van de zorg of de jeugdhulp. Deze meldingen kunnen gedaan worden bij het Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie voor de gezondheidszorg en jeugd, Link naar de IGJ, maar bijvoorbeeld ook bij het AKJ vertrouwenspersonen  Link naar het AKJ . Deze burgermeldingen kunnen aanleiding zijn om een Prisma onderzoek in te stellen. Kijk ook eens in onze folder over het onderwerp burgermelding. 

Wat leer je in een Prisma training? 

Aspirant leden van calamiteiten onderzoekscommissies leren professioneel calamiteitenonderzoek in te richten en uit te voeren volgens de Prisma+ methodiek en het PRISMA+ 8-Stappenmodel©  voor calamiteitenonderzoek. Daarnaast zijn er toegespitste en door de Stichting Kwaliteitsregister Jeugd geaccrediteerde  Prisma trainingen voor de jeugdzorg/jeugdhulpverlening en Veilig Thuis organisaties, en ook specifieke trainingen voor sociale wijkteams en centra jeugd en gezin.  Verder biedt Move professionals Prisma specials: juridische aspecten bij calamiteitenonderzoek; onderzoeken van agressie en (ook seksueel) geweld in zorgrelaties; invullen van de rol van extern voorzitter van calamiteiten onderzoeksteams in de zorg. Deze workshops en specials worden in-company gegeven en zijn ook als open inschrijving beschikbaar. Kijk ook eens bij ons trainingsaanbod.

 

Het aanbod van Move professionals:

  1. Calamiteitenonderzoek

  2. Calamiteitenonderzoek in Jeugdzorg en Veilig thuis
  3. Klachtenonderzoek en onderzoek burgermeldingen

  4. Andere Prisma onderzoeken

  5. Trainingen calamiteitenonderzoek en leren van indicenten

  6. Interim beleidsadvies zorgbeleid

  7. Werkplekleren