Veelgestelde vragen over Prisma calamiteitenonderzoek in de (jeugd)zorg

De calamiteitenonderzoekers van Move professionals geven antwoorden op veelgestelde vragen over Prisma calamiteitenonderzoek in de langdurige zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein

De calamiteitenonderzoekers van Move professionals geven op deze pagina antwoorden op de vragen die zij krijgen van professionals die werken in de langdurige zorg, de jeugdzorg en het maatschappelijk (sociaal) domein. Move professionals is een onderzoeksbureau voor veilige zorg en calamiteitenonderzoek in Utrecht. Wij werken landelijk voor de langdurige zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein.

Wat is een calamiteit in de (jeugd)zorg en het sociaal domein?

Als gesproken wordt over een calamiteit in de (jeugd)zorg of het sociaal domein, dan gaat het over een niet bedoelde of een onverwachte gebeurtenis die te maken heeft met de kwaliteit en veiligheid van de zorg, met ernstige schadelijke gevolgen (lichamelijke of psychische schade) voor de betrokken cliënt of jongere of die heeft geleid tot het overlijden van de betrokken cliënt of jongere.

Voorbeelden van calamiteiten in de langdurige zorg, jeugdzorg en sociaal domein

Je kan hierbij denken aan valcalamiteiten in de ouderenzorg waarbij een oudere zijn heup breekt en ten gevolge daarvan komt te overlijden. Je kan ook denken aan geweldsincidenten zoals steekincidenten in de jeugdzorg. Maar ook aan ander geweld zoals een ernstig gevecht tussen cliënten of geweld van een medewerker naar een cliënt.  Het kan ook gaan om seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten of van een medewerker naar een cliënt.  Ook een poging tot zelfdoding (suïcide) of een geslaagde suïcide wordt gezien als een calamiteit.

Een calamiteit moet door de zorginstelling zoals bijvoorbeeld een gehandicaptenzorginstelling, door de jeugdzorginstelling zoals bijvoorbeeld een gezinshuis of een woongroep of een organisatie in het sociaal domein zoals een maatschappelijke opvang organisatie of een bescherm wonen locatie, altijd worden gemeld bij de toezichthouder. Dit is in de wet geregeld. Meestal vraagt de toezichthouder dan om het (onafhankelijk laten) uitvoeren van een calamiteitenonderzoek.

Wat is een toezichthouder in de zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein?

Een toezichthouder in de zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein houdt namens de overheid toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein. Dat is geregeld in een wet. Voor de jeugdzorg is dat de Jeugdwet. Voor de langdurige zorg is dat de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Voor het sociaal domein is het geregeld in de Wet Maatschappelijk ondersteuning (Wmo). De bekendste toezichthouder in de zorg is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In het sociaal domein is het voor de verschillende gemeente soms net iets anders geregeld. Vaak wordt gesproken over een toezichthoudend ambtenaar en vaak is het ondergebracht bij de GGD.

De IGJ heeft een uitgebreide wetsite waarop informatie te vinden is over calamiteiten, het melden van een calamiteit en het doen van onderzoek. Inmiddels hebben ook veel gemeenten een website waarop staat hoe zij het toezicht hebben ingericht.

Wat is het verschil tussen een incident en een calamiteit in de zorg?

Het verschil tussen een incident en een calamiteit is, dat een incident is een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op  de kwaliteit van de zorg en heeft geleid of had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Bij een calamiteit gaat het om ernstige schade of overlijden.

Wat is een calamiteitenonderzoek in de zorg? 

Een calamiteitenonderzoek in de zorg begint bij het vaststellen of een gebeurtenis een calamiteit is in de zin van de (voor de sector relevante) wet. Als de gebeurtenis inderdaad valt onder de definitie van de wet, dan meldt de zorginstelling bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, of bij de toezichthoudend ambtenaar. Meestal zal de IGJ een zorginstelling vragen om de calamiteit dan te (laten) onderzoeken. Soms ook  doet de IGJ zelf onderzoek. Soms is niet meteen te zeggen of de gebeurtenis een calamiteit is. In dat  geval kan eerst een vooronderzoek gedaan worden, om dit in maximaal 6 weken te kunnen bepalen. Een calamiteitenonderzoek wordt ingesteld om te begrijpen wat er is gebeurd met als doel ervan te leren en het risico op een vergelijkbare gebeurtenis te verkleinen. 🔗 Kijk eens op ons aanbod.

Wie voert het calamiteitenonderzoek in de zorg en de jeugdzorg uit?

Een calamiteitenonderzoek in de zorg kan worden uitgevoerd door een interne onderzoekscommissie van de zorginstelling(en), door een extern bureau of door een combinatie van interne en externe onderzoekers. Ook komt het voor dat de inspectie zelf onderzoek doet. Belangrijke voorwaarde voor elke calamiteitenonderzoeker is, dat deze onafhankelijk is. Dat wil zeggen dat de onderzoeker(s) geen enkele directe betrokkenheid heeft bij de calamiteit, de client of de betrokken hulpverleners. In bepaalde situaties wordt vereist dat het onderzoek wordt geleid door een onafhankelijk extern voorzitter.

Wat is een Prisma onderzoek in de zorg?

Een Prisma onderzoek is een methode om systematisch onderzoek te doen. Prisma is een afkorting voor 'Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis'. Het is gebaseerd op het feit, dat er vrijwel altijd meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Het onderzoek is gericht op het identificeren van die factoren. Een Prisma analyse is gericht op het vaststellen van de samenhang en volgorde van factoren, die gezamenlijk hebben geleid tot het incident. Meer uitleg over de Prisma methode en de Sire methode is te lezen in onze 🔗 folder.

Wat is een externe (onafhankelijke) voorzitter voor een calamiteitencommissie in de zorg?

Een externe (onafhankelijke) voorzitter is iemand van buiten de organisatie waar de calamiteit plaatsvond. Als een calamiteit onderzocht wordt, moeten zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg sinds 1 oktober 2015 een externe (onafhankelijke) voorzitter aanstellen om de onafhankelijkheid van het onderzoek te waarborgen. Een externe voorzitter is iemand die op geen enkele wijze verbonden is aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om een externe voorzitter aan te stellen. De zorgaanbieder moet goed kijken naar de vaardigheden die passen bij het onderzoek naar de calamiteit en de kennis en kunde van het onderzoeksteam. De inspectie verwacht dat zorgaanbieders meer kunnen leren van de onbedoelde gebeurtenissen door het inschakelen van een externe voorzitter. Daarmee kunnen zij maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Move professionals heeft veel ervaring met de rol van extern voorzitter. 🔗 Kijk eens op ons aanbod.

Wat is de Prisma methode?

De Prisma methode is oorspronkelijk ontwikkeld vanuit incidenten in vooral de chemische industrie. Prisma staat voor Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis. De technische universiteit heeft de methode naar Nederland gehaald en doorontwikkeld naar de (onder andere) de medische sector. De methode kenmerkt zich door het vaststellen van een topgebeurtenis en het gebruik van een oorzakenboom en het systematisch classificeren van de oorzaken volgens het Eindhovense classificatie Model (ECM). Daarmee volgt de PRISMA-methodiek een systeembenadering, waarin zowel menselijke factoren, technische en factoren, als organisatorische factoren systematisch worden doorgelicht. De methode is door Move  professionals uitgewerkt naar een praktisch Prisma plus 8 stappen onderzoeksmodel voor de care sector, waarbij naast eerder genoemde  factoren ook clientfactoren en factoren in de samenwerking met de keten worden doorgelicht. 🔗 Kijk ook eens in onze folder over de Prisma methode.

Wat is Prisma analyse in het calamiteitenonderzoek?

De Prisma analyse in het calamiteitenonderzoek is een onderdeel van het onderzoek, waarbij op grond van de bevindingen uit het feitenonderzoek, systematisch per Prismadomein wordt geanalyseerd welke factoren cruciaal waren in het kunnen ontstaan van de calamiteit, en waarom (of hoe) deze cruciaal konden worden.

Wat is Sire methodiek in het calamiteitenonderzoek?

De Sire methodiek kenmerkt zich onder meer door de gestructureerde onderzoeksopzet en door de verschillende tools en technieken die bij de analyses kunnen worden gebruikt. SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Move professionals heeft de stappen uit de Sire methode verwerkt in haar Prisma plus 8 stappen model, waarbij de plus staat voor de onderzoekstructuur in het calamiteitenonderzoek.

Wat is het Prisma plus 8 stappenmodel in het calamiteitenonderzoek?

Het Prisma plus 8 stappenmodel combineert de Prisma methode en de Sire methode. Aan de oorspronkelijk drie domeinen van de Prisma methodiek volgens de ECM-classificatie (Eindhovense Classificatie Model), zijn de domeinen cliëntfactoren en ketenfactoren toegevoegd. De onderzoekstructuur uit de Sire methode is vertaald naar de  8 praktische stappen in een calamiteitenonderzoek, die helpen om focus te bewaren en tegelijkertijd ondersteunen om breed (per prismadomein) te kijken naar relevante factoren die (mogelijk) van invloed zijn geweest op het kunnen ontstaan van de calamiteit. In combinatie met een grondige Prisma analyse levert dit een krachtige én praktische onderzoeksmethode op die daadwerkelijk inzicht biedt in kernoorzaken van calamiteiten. 🔗 Kijk ook eens onze folder over de uitleg van het 8-stappenmodel van Move professionals. 

Wat is het gatenkaasmodel in het calamteitenonderzoek?

Het gatenkaasmodel is een hulpmiddel om te kijken naar risico's in de organisatie van de zorg. Het Zwitsersekaas model is in 1990 geïntroduceerd door James T. Reason. Hij liet zien dat er in organisaties verschillende niveaus van falen kunnen zijn. Reason had het over vier niveaus van falen: organisatiefactoren, ontoereikend toezicht, technische factoren en de onveilige handelingen van medewerkers zelf; de menselijke factoren. Een organisatie kan voorzorgsmaatregelen of verdedigingslagen aanbrengen die helpen beschermen tegen onbedoelde gebeurtenissen die in een organisatie kunnen optreden. De 'plakken kaas' symboliseren de barrières in organisaties die gevaren en risico's moeten beperken op elk van de niveaus. Als meerdere barrières tegelijk falen (de gaten in de kaas), valt het gevaar er als het ware doorheen en wordt het risico op een ernstig incident groot. Move professionals heeft het gatenkaasmodel uitgewerkt waarin onderscheid wordt gemaakt in het niveau van ‘menselijke factoren’ tussen medewerkers (professionals) en cliëntsysteem, en er is bovendien de plak ketensamenwerkingsfactoren toegevoegd aan dit gatenkaasmodel. 🔗 Kijk ook eens in de folder van Move professionals over gatenkaasmodel.

Wat is een oorzakenboom in het calamiteitenonderzoek?

Een oorzakenboom in het calamiteitenonderzoek is een schematische weergave van de analyse van het Prisma calamiteitenonderzoek in de vorm van een boom. In een oorzakenboom laat je zien wat de calamiteit is (topgebeurtenis) en welke factoren in welke prismadomeinen  een doorslaggevende rol hebben gespeeld bij het kunnen ontstaan van een calamiteit. De oorzakenboom maakt samengevat duidelijk hoe de calamiteit heeft kunnen gebeuren.

Wat is een calamiteitenrapportage of calamiteitenrapport?

Een calamiteitenrapportage of calamiteitenrapport is de schriftelijke verantwoording van de uitkomst van een Prima calamiteitenonderzoek naar een ernstige gebeurtenis in de zorg, de jeugdzorg of het sociaal domein. In het rapport wordt de inhoud van de calamiteit en de methode van onderzoek beschreven. De toezichthouders in de zorg, jeugdzorg en sociaal domein hebben richtlijnen voor calamiteitenonderzoek en de daarbij horende rapportages. De calamiteitenrapportages van Move professionals voldoen aan de richtlijnen van de toezichthouders en geven antwoord op de vraag wat een organisatie kan leren en verbeteren om in de toekomst soortgelijke ernstige gebeurtenissen te signaleren en voorkomen.

Wie heeft inzage in een calamiteitenrapportage?

Een calamiteitenrapportage wordt opgesteld in opdracht van een bestuurder van een organisatie in de zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein. Met de rapportage legt de bestuurder verantwoording af aan de toezichthouder. De calamiteitenrapportages van Move professionals bevatten geen persoongegevens maar zijn voor de personen die betrokken waren bij de calamiteit wel herleidbaar. Om die reden kan een bestuurder besluiten om de rapportage niet openbaar te maken. In onze rapportages doen wij altijd aanbevelingen over de wijze waarop de organisatie kan communiceren over de uitkomsten van het onderzoek. In onze onderzoeken betrekken we altijd de cliënt of de jongeren en zijn of haar naastbetrokkenen. De vragen die zij hebben  beantwoorden we vanuit de bevindingen uit het onderzoek. In onze rapportage doen we ook aanbevelingen hoe die antwoorden met de cliënt, de jongere en de naastbetrokkenen kunnen worden gedeeld.

Wat staat er in een samenvattende calamiteitenrapportage of een samenvatting van een calamiteitenrapport?

In een samenvattende calamiteitenrapportage wordt het onderzoeksproces, de onderzoeksmethode, de conclusies en aanbevelingen beschreven. Een samenvattende calamiteitenrapportage kan in principe breed gedeeld worden met bijvoorbeeld de cliënt, de jongere, zijn naastbetrokkene, ketenpartners of zorgnetwerkpartners. Move professionals stelt, op verzoek van de bestuurder, na afronding van door haar onafhankelijk uitgevoerde onderzoeken, daarvan een onafhankelijke samenvattende calamiteitenrapportage op.

Wat is geweld in de zorgrelatie?

Bij geweld in de zorgrelatie gaat daarnaast het om alle vormen van mishandeling en dwang die strafbaar zijn volgens het Wetboek van Strafrecht (artikel 300 en artikel 284).  De wet omschrijft geweld in een zorgrelatie als volgt: Seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede geweld jegens een cliënt, door iemand die in dienst of in opdracht van een instelling of opdrachtnemer van een instelling werkzaam is, dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een instelling verblijft.

Volgens de Wkkgz moeten zorgaanbieders alle vormen van geweld in de zorgrelatie melden bij de inspectie. Bij geweld in de zorgrelatie maakt de IGJ onderscheid tussen:

1. Geweld door een zorgverlener of een andere persoon van een zorginstelling jegens een client 🔗 Zie richtlijn IGJ 
2. Geweld tussen cliënten onderling 🔗Zie richtlijn IGJ 

Bij geweld in de zorgrelatie gaat het om:

• Geweld van een zorgverlener jegens een cliënt.
• Geweld van een ander persoon die werkt binnen of in opdracht van de zorginstelling jegens een cliënt.
• Geweld tussen cliënten onderling als zij beiden minimaal een dagdeel in een zorginstelling verblijven.

Move professionals kan een onderzoek naar geweld in de zorgrelatie uitvoeren. 🔗 Meer informatie op: Prisma onderzoek naar geweld (in de zorgrelatie)

Wat is een ongevalsonderzoek bij een arbeidsongeval?

Een ongevalsonderzoek is een onderzoek dat een organisatie uitvoert in opdracht van de Nederlandse Arbeidsinspectie. Zorg- en jeugdzorgorganisaties moeten ernstige arbeidsongevallen met medewerkers melden bij de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA). De NLA zal vragen om het zelf uitvoeren van een ongevalsonderzoek naar aanleiding van een arbeidsongevela. Een ongevalsonderzoek is een onderzoek dat een zorgorganisatie of een jeugdzorgorganisatie zelf uitvoert of laat uitvoeren. Als het arbeidsongeval plaatsvond na geweld door een cliënt dan vraagt dit om een zorgvuldig onderzoek waarbij ook de de cliënt en/of zijn familie gesproken kan worden. Het doel van deze nieuwe werkwijze is het verbeteren van de veiligheid op de werkvloer en hiervan te leren. Een analyse, bijvoorbeeld met behulp van de Prismamethode maakt onderdeel uit van het onderzoek. Als sprake is van geweld van een cliënt naar een medeweker dan doet de organisatie hiervan ook melding bij de IGJ. De IGJ kan dan (ook) vragen om een aanvullend onderzoek.In sommige gevallen kan ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om een calamiteitenonderzoek of een onderzoek naar geweld in de zorgrelatie kunnen vragen. 🔗 Meer informatie op: Ongevalsonderzoek

Wat zijn de drie pijlers van een veilige zorgrelatie?

De drie pijlers van een veilige zorgrelatie zijn, bewustwording, preventie en interventie. Deze drie pijlers zijn toepasbaar op alle sectoren in de zorg en ook op de jeugdhulp.  Voor de langdurige zorg is de Leidraad Veilige Zorgrelatie geschreven. Kijk op 🔗www.veiligezorgrelatie.nl voor meer informatie. 

Wat is een netwerkzorgmelding en Prisma ketenonderzoek in de (jeugd)zorg?

Een netwerkzorgmelding en een ketenonderzoek gaan over een incident of calamiteit tijdens de samenwerking tussen zorgaanbieders en/of hulpverleners. Als het gaat om drie of meer zorgaanbieders die min of meer gelijktijdig betrokken zijn bij de zorgverlening aan een cliënt dan is dit een netwerkzorgmelding. Move professionals kan een onderzoek naar een netwerkzorgmelding uitvoeren. 🔗Meer informatie op: Calamiteitenonderzoek netwerkzorgmelding en Prisma ketenonderzoek

Wat is een burgermelding of een zorgmelding in de (jeugd)zorg?

Een zorgmelding of burgermelding in de (jeugd)zorg is een vraag, een klacht of een probleem over de kwaliteit van de zorg en jeugdhulp gedaan door cliënten, patiënten, hun naasten en andere betrokkenen bij de toezichthouder zoals het Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie. Naat aanleiding van een zorgmelding of burgermelding kan de toezichthouder om een calamiteitenonderzoek of onderzoek naar geweld in de zorgrelatie vragen. Move professionals is ervaren in het uitvoeren van onderzoeken naar aanleiding van een zorgmelding of burgermelding. Deze meldingen kunnen gedaan worden bij het 🔗 Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, maar bijvoorbeeld ook bij het Vertrouwenspersonen Jeugdstem 🔗Link naar het Jeugdstem (vertrouwenspersonen AJK).

Naar aanleiding van een dergelijke melding kan de inspectie de zorgaanbieder de opdracht geven om een onderzoek in te stellen. De organisatie moet dan een Prisma calamiteitenonderzoek instellen. Move professionals heeft ervaring met het uitvoeren van een onderzoek met de Prismamethode naar een burgermelding. 🔗 Kijk ook eens in onze folder over het onderwerp burgermelding. 

Wat is een interne klacht in de (jeugd)zorg?

Iedere zorgaanbieder heeft een interne klachtenprocedure, met een klachtenfunctionaris en een eigen klachtencommissie. Dit is een wettelijke plicht die is vastgelegd in de Wkkgz. Hier kan de cliënt en zijn verwant(en) terecht met vragen of klachten over de zorgverlening. De overheid heeft een klachtenwijzer gemaakt die burgers helpt om bij het goede loket terecht te komen. 

Wat is een just culture?

Met just culture wordt een manier van denken en handelen bedoeld in een organisatie die rechtvaardig is. Als er iets is misgegaan in de zorg of de jeugdzorg is de vraag: wat ging er mis? Dit in tegenstelling tot een blame culture (beschuldigende cultuur) waarin gevraagd wordt wie maakte een fout. Mensen in organisaties willen en kunnen veilig incidenten melden en willen en kunnen hiervan leren als er geen angst is dat zij worden beschuldigd.

Wat is Safety-II? 

Safety-II is een reactie op Safety-I denken. Safety-I is gericht op het denken over veiligheid vanuit protocollen en processen die fouten voorkomen. Dit denken over veiligheid wordt lineair denken genoemd. In dit denken staat de voorspelbaarheid van processen centraal. Als je werkt volgens protocol, dan gaat het goed. Als het dan toch mis gaat, dan is het protocol niet goed gevolgd aldus de klassieke Safety-I gedachte. Verbeteringen worden gezocht in het aanscherpen en verbeteren van de richtlijnen en protocollen.

Safety-II is een positieve manier om over veiligheid te denken en naar veiligheid te kijken in de zorg. Safety-II kijkt naar de dagelijkse praktijk en heeft de focus op het vertrouwen in de zorgprofessionals en wat zij in de dagelijkse praktijk doen, hoe ze samen werken en hoe zij zich aanpassen aan de omstandigheden. Safety-II gaat ervan uit dat het werk van professionals niet volledig geprotocolleerd kan worden omdat er steeds afstemming is met de cliënt en de omgeving.  In het Safety-II denken staat de professional centraal en is veiligheid vanzelfsprekend aanwezig. Safety-II gaat ervan uit dat de zorg veilig(er) wordt als je weet waardoor het goed gaat en welke aandachtspunten er zijn voor verbetering in de praktijk.

In de Prisma plus onderzoeken van Move professionals vragen we daarom altijd naar 'de bedoeling', naar hoe het normaal gesproken gaat en wat de dagelijkse routine is. We vragen aan de professionals zelf waardoor het meestal goed gaat en wat daarvan geleerd kan worden en waar zij verbeteringen zien. We maken de omgeving en de context van de professionals zichtbaar en kunnen daardoor het samenspel van alle organisatie factoren laten zien die van invloed waren op een onbedoelde uitkomst. Daarmee leveren we een bijdrage aan duurzame verbeteringen en houden we ons verre van het zoeken naar een schuldige of naar aanbevelingen die alleen gaan over protocollen en richtlijnen. 

Wat is een calamiteitenonderzoeker in de (jeugd)zorg?

Een camaliteitenonderzoeker is iemand die geschoold is in het uitvoeren van calamiteiten in de (jeugd)zorg. Calamiteiten in de jeugdzorg, gehandicaptenzorg, ouderenzorg, de ggz, het sociaal domein en andere gezondheidszorgorganisaties moeten worden gemeld bij de inspectie. Een calamiteit moet dan ook worden onderzocht. Een calamiteitenonderzoeker heeft de kennis en ervaring om een calamiteit zo te onderzoeken dat ervan geleerd kan worden op alle niveaus in de organisatie. Daarom is het belangrijk dat het onderzoek niet te smal en ondiep wordt ingestoken. Een calamiteit vindt immers plaats in een context. Een ervaren calamiteitenonderzoeker kijkt niet te diep en niet te breed en geeft antwoord op de vraag 'hoe de calamiteit kon gebeuren' . Calamiteitenonderzoekers zijn opgeleid in een onderzoeksmethode bijvoorbeeld de Prisma methode. 

Wat is Prisma light?

Prisma light is een werkwijze om minder minder ernstige incidenten te analyseren in teamverband. Move professionals gebruikt daarvoor de Prisma review. Voor het analyseren van calamiteiten maken wij (Move professionals) gebruikt van de Prisma plus methode.

Wat is Prisma plus?

Prisma plus is een werkwijze om ernstige incidenten te onderzoeken. Move professionals uit Utrecht voert calamiteitenonderzoek uit volgens de Prisma methode gecombineerd met de Sire methode. Dit is door ons doorontwikkeld in de Prisma plus-methode. Move professionals ondersteunt bij het uitvoeren van een onafhankelijk en deskundig calamiteitenonderzoek, maar levert ook coaching on the job van uw medewerkers. Daarnaast bieden we e-learnings op het gebied van calamiteitenonderzoek. Wij kunnen de rol van extern voorzitter vervullen of wij kunnen het gehele Prisma onderzoek onafhankelijk uitvoeren. 

Is Move professionals een expertisecentrum?

Move professionals heeft haar expertise op het gebied van veilige zorg en calamiteitenonderzoek. 

• Wij verzamelen actuele kennis over calamiteitenonderzoek, calamiteiten en hoe calamiteiten kunnen worden voorkomen
• Wij delen onze kennis over veilige zorg met professionals
• Wij doen zelf onderzoek naar calamiteiten
• Wij hebben brede kennis van de sectoren jeugdzorg, langdurige zorg en ggz
• Wij werken samen met andere deskundigen

Kennisdomein klachten in de zorg en de jeugdzorg en calamiteitenonderzoek

Klachten in de zorg

Als een cliënt of zijn familie niet tevreden is over de geleverde zorg, dan wordt dit in de organisatie besproken en daar opgelost. Soms lukt dat niet, dan staan er verschillende wegen open om tot een beantwoording van de klacht te komen. In dit kennisdomein volgt meer informatie, over de wijze waarop wordt omgegaan met klachten in de zorg.

De Wet langdurige zorg (Wlz): Eisen vanuit Wkkgz voor klachtenregeling

Elke zorgaanbieder moet een klachtenregeling hebben voor een laagdrempelige opvang en afhandeling van klachten. Met als doel het bereiken van een zo bevredigend mogelijke oplossing van de klacht. In een document omschrijft u hoe u de klachtafhandeling heeft georganiseerd en u zorgt ervoor, dat alle medewerkers hiervan op de hoogte zijn.

De klachtenfunctionaris volgens Wkkgz

Zorgaanbieders zijn verplicht over een klachtenfunctionaris te beschikken, die u kan informeren en kan bemiddelen tussen u en de zorgaanbieder. Dit staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Sinds 1 januari 2017 moeten alle zorgaanbieders een klachtenfunctionaris hebben. Dit heeft te maken met de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz),die op 1 januari 2016 in werking is getreden. Het doel is natuurlijk om de klachten in de zorg te verminderen door van de klacht te leren en te kijken of de zorg ergens beter kan. De naam kan verschillen, bijvoorbeeld klachtenbemiddelaar, vertrouwenspersoon of medewerker klachtenopvang. Soms is de rol van de klachtenfunctionaris ondergebracht bij een bureau of een afdeling zoals een servicebureau of de afdeling Patiëntenvoorlichting.U kunt uw zorgaanbieder vragen hoe en wanneer u de klachtenfunctionaris kunt bereiken. De informatie over klachtafhandeling moet makkelijk voor u beschikbaar zijn,bijvoorbeeld via de website of in de wachtkamer of wachtruimte van uw zorgaanbieder.Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) kunnen voor hulp en ondersteuning bij het indienen van een klacht contact opnemen met de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp). Deze is niet in dienst van de zorgaanbieder en behartigt de belangen van de cliënt. De hulp van een pvp is gratis.

• Klachtenfunctionaris
• Patiëntenvertrouwenspersoon

 Jeugdzorg

voor de Jeugdwet geldt de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) niet. De eisen omtrent de klachtenregelingen binnen de jeugdhulp zijn dan anders.

Klachtenregeling

De Jeugdwet schrijft voor dat iedere aanbieder (instelling of vrijgevestigde aanbieder) van jeugdhulp of jeugdbescherming moet beschikken over een klachtenregeling (artikel 4.2.1 ev. Jeugdwet). Via het klachtrecht kunnen cliënten aan de orde stellen dat ze niet tevreden zijn met de wijze waarop ze behandeld zijn door de instelling of aanbieder of de voor hen werkzame personen.

Klachtencommissie

Elke instelling en ook vrijgevestigde moet beschikken over een klachtencommissie. Een instelling/vrijgevestigde kan deze zelf instellen of er kan worden aangesloten bij een reeds bestaande klachtencommissie. Hierin zitten mensen die niet bij de instelling horen en dus onafhankelijk zijn. Zij beoordelen klachten en kunnen daar een uitspraak over doen.

Vertrouwenspersoon

De Jeugdwet verplicht gemeenten tot het beschikbaar stellen van een onafhankelijke vertrouwenspersoon voor Jeugdwetcliënten. De gemeente is dus de bevoegde autoriteit om een vertrouwenspersoon in te stellen. Deze eis ligt dus niet bij de instelling of vrijgevestigde. De onafhankelijke vertrouwenspersoon ondersteunt cliënten bij het formuleren van hun klachten, bij het zoeken naar informele oplossingen en bij het voeren van een klachtenprocedure.

•  Informatie op de website van de Rijksoverheid over klachten in de Jeugdhulp

Landelijk meldpunt zorg

Het Het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) is ondergebracht bij de IGJ het biedt u een luisterend oor, informatie en advies bij vragen of klachten over de zorg.

• Landelijk Meldpunt Zorg
• Klachtenwijzer van het meldpunt
• Dit Klachtbeeld laat zien welke klachten en vragen bij het Landelijk Meldpunt Zorg zijn binnengekomen in 2019.

Tuchtrecht

Het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg stelt op basis van de klacht vast of de zorgaanbieder zijn werk goed gedaan heeft. 

• Informatie over tuchtrechter
• Uitleg over een tuchtrechtprocedure (van Holla advocaten)

Een tuchtrechtelijke procedure voor de jeugdhulp gaat via het SKJ.

• College van toezicht SKJ (voor de jeugdhulp)

Het NIP kent twee verenigingstuchtrechtelijke instanties: het College van Toezicht en het College van Beroep. Beide colleges nemen een onafhankelijke positie in binnen het NIP. Bij het College van Toezicht kan worden geklaagd over leden en buitengewone leden van het NIP, alsmede over diegenen die zijn ingeschreven in een van de NIP-registers, maar geen lid zijn van het NIP. Tegen een uitspraak van het College van Toezicht kan beroep worden ingesteld bij het College van Beroep.

• Klachten en tuchtrecht voor psychologen

Geschillencommissie zorg

• Door de minister van VWS erkende geschilleninstanties in de zorg.

Strafbaar feit - aangifte bij de politie

Als u vermoedt dat uw zorgaanbieder een strafbaar feit heeft gepleegd, kunt u dat melden aan de politie. 

• Informatie over seksueel misbruik

Aanbod van Move professionals

🔗  Wij voeren klachtonderzoek uit in alle sectoren van de zorg, het onderwijs en het sociaal domein. In ons 🔗 Prisma onderzoek naar een klacht gaan altijd over de vraag ‘hoe heeft het tot een klacht kunnen komen’ waarbij de vragen /het perspectief van de familie (klager) het startpunt zijn. Meestal volgen we daarbij twee rode draden: aan de ene kant verwachtingen / beloftes over de zorgverlening die (volgens de familie) niet stroken met de feitelijk geleverde zorg en aan de andere kant een verstoring in de communicatie daarover in de driehoek medewerker, cliënt en verwant in het primaire-zorgproces. In een Prisma klachtonderzoek gaan we in gesprek met alle betrokkenen om beide rode draden te verkennen en te begrijpen waarom het tot een klacht is gekomen. Zowel de kwaliteit van zorg als de communicatie daarover worden onderzocht. 🔗 Aanbod Move professionals op het gebied van Prisma klachtonderzoek

Kennisdomeinen Move professionals

Veelvoorkomende incidenten en calamiteiten in de zorg en jeugdzorg

Wij zijn kennisdelers. In onze kennisdomeinen verzamelen we informatie en delen we bronnen over veelvoorkomende incidenten en calamiteiten in de langdurige zorg, de jeugdzorg, de ggz en het sociaal domein. Die kennis delen we met iedereen met een hart voor veilige zorg. 

Veelvoorkomende incidenten en calamiteiten in de langdurige zorg

Wij hebben kennis, ervaring en expertise in 🔗  calamiteitenonderzoek in de langdurige zorg   en in de 🔗 jeugdzorg, veilig thuis en het sociaal domein. Die kennis delen we graag.

In de langdurige zorg (Wlz), zoals de verpleeghuiszorg,  de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg worden we bijvoorbeeld gevraagd om calamiteitenonderzoek te doen naar valcalamiteiten met ernstig schadelijk gevolg of overlijden. In ons kennisdomein 'vallen', delen we informatie en bronnen, die kunnen helpen om een valcalamiteit te voorkomen, of om calamiteitenonderzoek te doen. Andere veelvoorkomende incidenten en calamiteiten gaan over calamiteiten met medicatie, drang en dwang of 🔗 geweld in de zorgrelatie.

Veelvoorkomende incidenten en calamiteiten in de jeugdzorg, beschermd thuis en het sociaal domein

Wij doen calamiteitenonderzoek in zorgnetwerkketens, in de jeugdzorg, bij 🔗 maatschappelijke hulpverlening, de ggz en het sociaal domein. Wij worden gevraagd voor de kennis en expertise, die wij hebben over calamiteiten, die zijn ontstaan door agressie in de zorg. Een veelvoorkomende factor die kan leiden tot het een calamiteit in de jeugdzorg, beschermd thuis of het sociaal domein is de samenwerking in het netwerk. In ons kennisdomein beroepsgeheim staat wat er wel mogelijk is. Zo wijzen we professionals de weg om, om te gaan met dilemma's in de zorg.

Kennis delen over het Prisma calamiteitenonderzoek

Wij delen onze kennis en expertise over calamiteiten en calamiteitenonderzoek. We bieden e-learnings. En we delen de 🔗 antwoorden op veelvoorkomende vragen over de Prisma methode en Sire calamiteitenonderzoek.

Oorzakenboom, Just culture, Safety-II

De oorzakenboom, een rechtvaardige meldcultuur (just culture), of het nieuwe denken over veiligheid (Safety-II) beantwoorden we bij 🔗 veelgestelde vragen.

Geweld in de zorg, de jeugdzorg, sociaal domein, de zorgrelatie, tegen zorgmedewerkers en tegen derden 

Signaleren en preventie van geweld in de zorg, de zorgrelatie, tegen zorgmedewerkers en tegen derden

In het organisatieadvies, het beleidsadvies en de calamiteitenonderzoeken van Move professionals in Utrecht krijgen we te maken met vraagstukken, incidenten en calamiteiten over geweld in de zorg, de jeugdzorg en de zorgrelatie. Dit kan gaan over kindermishandeling en huiselijk geweld, geweld in de zorgrelatie, grensoverschrijdend gedrag en seksueel grensoverschrijdend gedrag, maar ook over geweld op de werkvloer jegens professionals. We volgen dit thema en verzamelen de belangrijkste kennisbronnen. We delen dat overzicht graag met onze volgers en klanten 🔗 (portfolio).

Move professionals doet via de Prisma methode onderzoek naar geweld in de jeugdzorg en de zorg. Dit kan gaan om (seksueel) grensoverschrijdend gedrag tussen jongeren en cliënten, maar ook om (seksueel) grensoverschijdend gedrag van een hulpverlener naar een cliënt of jongere. Move professionals doet ook Prisma onderzoek naar gebeurtenissen naar geweld op de werkvloer. 🔗 Prisma onderzoek geweld in de zorgrelatie en seksueel grensoverschrijdend gedrag

Preventie (seksueel) grensoverschrijdend gedrag

Vergewisplicht in de zorg

Vergewisplicht gaat over de plicht die een zorgaanbieder als werkgever heeft om na te gaan hoe een zorgverlener in het verleden heeft gefuntioneerd. Meer over die vergewisplicht is te vinden op de website van de Rijksoverheid: 

• Vergewisplicht

Preventie en signaleren van kindermishandeling en huiselijk geweld in de zorg

• Meldcode
• Visie gefaseerde ketenzorg (film)
• Kwaliteitskader van de Raad voor Kinderbescherming 2020
• Zelfscan voor (de samenwerking) in en met sociale wijkteams

Preventie en signaleren van ouderenmishandeling in de zorg

• Website rijksoverheid over ouderenmishandeling
• Ouderenmishandeling in huiselijke kring (aanvulling op meldcode)
• ERASE OUDERENMISHANDELING: Het lectoraat Acute Intensieve Zorg heeft een meerjarige onderzoekslijn gericht op het vroegtijdig herkennen van ouderenmishandeling in de acute zorgketen en het ontwikkelen van handvatten voor aanpak van ouderenmishandeling in de praktijk zie Alle instrumenten voor ERASE
• Notitie Actiz en HU over ouderen in veilige handen (samenwerken aan een veilige zorgrelatie in het verpleeghuis)
• Notitie (2019) van Movisie over de aanpak van ouderenmishandeling
• Kennispagina Movisie over ouderenmishandeling
• E-learning voor vrijwilligers over ouderenmishandeling
• Toolkit Mantelzorg en overbelasting (ontspoorde zorg)

Preventie van grensoverschrijdend gedrag in de zorg (GOG)

Grensoverschrijdend gedrag vindt plaats op psychologisch, fysiek, seksueel, financieel en materieel vlak. Bewust en onbewust. Het gaat over wat je doet, maar ook over wat je niet doet, zoals te weinig hulp bieden. Het heeft bijna altijd te maken met machtsmisbruik. Op de kennispleinen voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg is hier informatie over te vinden:

• Kennisplein gehandicaptensector
• Zorgvoorbeter (ouderen) 
• Licht verstandelijke beperking (LVB) en forensische zorg
• Tien tips voor het voorkomen en omgaan met (seksueel) grensoverschrijdend gedrag

Preventie van Seksueel grensoverschrijdende gedrag in de zorg (SGOG)

• E-learning over wat te doen bij het vermoeden van seksueel misbruik 
• Toetsingskader voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag
• Behandeling seksueel grensoverschrijdend gedrag bij LVB (forenische zorg)
• Voorkomen seksuele overschrijdingen (interventies)
• Praten over sexting (toolkit)
• Lesprogramma scholen sexting
• Onderzoekers van ESHPM en het AmsterdamUMC, VUMC ontwikkelden een gratis e-book over seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag. En over de manier waarop je daarover kunt praten, met cliënten en met elkaar. Kijk voor alle informatie en e-book op E-book praten met cliënten over seksueel grensoverschrijdend gedrag

Handelen na (seksueel) grensoverschrijdend gedrag

Melden bij de IGJ

Voor een zorgaabieder geldt de meldplicht om te melden bij:

• calamiteiten meer informatie op Melden calamiteit
• geweld in de zorgrelatie meer informatie op Geweld in de zorgrelatie
• ontslag wegens disfunctioneren meer informatie op Ontslag na disfunctioneren

Melding bij de IGJ tegen geweld door een derde

De IGJ wil een melding krijgen van geweld door een cliënt tegen een derde. Onder een derde verstaat de IGJ een burger zijn ( iemand van buiten de zorg of iemand op straat) en een zorgverlener in de instelling.

• zie Geweld tegen een derde

Vermoeden van en aangifte doen van seksueel misbruik

• Aangifte seksueel misbruik
• Brochure slachtoffers Seksueel misbruik (politie)
• Vermoeden van seksueel misbruik in de zorg
• Aangifte doen in verschillende talen (film)

Nazorg (seksueel) grensoverschrijdend gedrag

De IGJ heeft op haar website een pagina gemaakt wat een cliënt kan doen nadat hij of zij slachtoffer is geworden van seksueel misbruik.

• Wat te doen bij seksueel-grensoverschrijdend gedrag op de website van de IGJ

Vrijheidsbeperking in de gesloten en de open jeugdhulp

In de JeugdzorgPlus, orthopedagogische behandelcentra, kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen en Justitiële Jeugdinrichtingen worden soms vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast. Wat dit inhoudt en wanneer dit mag is te lezen op de website van het Nederland Jeugdinstituut (NJI):

• Vrijheidsbeperkende maatregelen in de gesloten jeugdhulp

In de open jeugdhulp zijn er soms maatregelen die de vrijheid van kinderen en jongeren beperken, maar daarvoor is geen wettelijke basis. Het Nederland Jeugdinstituut (NJI) heeft een handreiking gemaakt hoe met deze dilemma's kan worden omgegaan. 

In deze handreiking vind je zes dilemma's die jeugdprofessionals ervaren rond vrijheidsbeperking:

• Waar ligt de grens tussen opvoeden en vrijheidsbeperking?
• Welke huisregels mag ik afspreken?
• Hoe mag ik een kind of jongere tegen zichzelf beschermen?
• Wat mag ik doen om mezelf en anderen te beschermen?
• Wat kan ik doen in een noodsituatie?
• Wat doe ik als niemand het meer weet?

• Handreiking omgaan met dilemma's rondom vrijheidsbeperking in de open jeugdhulp

Femicide

• Achtergrondartikel over femicide van het Kennisinstituut voor Emancipatie en Vrouwengeschiedenischtergrondartikel over femicide van het Kennisinstituut voor Emancipatie en Vrouwengeschiedenis
• Podcast over dwingende controle
• De acht fasen van dodelijk (ex)partnergeweld oftewel intiem terreur (Interview met Monckton)
• Artikel op website GGZ totaal over dwingende controle
• Artikel op de webiste van Rino over dwingende controle

Jeugdcriminaliteit

•  Mooi magazine op de website van het NJI over jeugdcriminaliteit

Probleemgedrag - onbegrepen gedrag bij mensen met dementie

• Richtlijn Verenso probleemgedrag
• Tips Vilans grensoverschrijdend gedrag
• Video webinar multidisciplinaire analyse van probleemgedrag | CCE (Centrum voor Consultatie en Expertise)
• Beter omgaan met agressie | Dementie.nl

E-learnings geweld of agressie in de zorg

• Probleemgedrag bij mensen bij dementie
• E-learning voor vrijwilligers over ouderenmishandeling 

Geweld op de werkvloer - Omgaan met agressie op de werkvloer

Zorgprofessionals, jeugdzorgprofessionals en professionals in het sociaal domein worden geconfronteerde met agressie of grensoverschrijdend gedrag. Het kennisplatform op de website van slachtofferhulp biedt handvatten, tips en ondersteuning hoe hiermee omgegaan kan worden.

• Kennisplatform slachtofferhulp

Onderstaand (andere) instrumenten, die gebruikt kunnen worden om het risico in beeld te brengen en te houden en een organisatie voorzorgsmaatregelen kan nemen om de veiligheid van de medewerkers te waarborgen.

• Informatie Rijksoverheid over veiligheid van medewerkers met een publieke taak
• Informatie OM veiligheid medewerkers met een publieke taak
• Handreiking tot samenwerking tussen instellingen specialistische ggz en Beschermd wonen en Politie 
• ARBO catalogus gehandicaptenzorg
• Aangifte doen bij de politie
• Aangifte doen - Gehandicaptenzorg
• Aangifte doen - Jeugdzorg
• Aangifte doen - Sociaal werk
• Aangifte doen -GGZ
• Stappenplan agressie en geweld op het werk
• Stappenplan omgevingsanalyse
• Agressiemodel
• Artikel geweld tegen sociaal werkers
• Artikel van College van de rechten van de mens Zorgplicht voor patiënten staat bescherming zorgmedewerkers tegen discriminatie niet in de weg
• Onderzoek naar discriminatie in de zorg op de website van het Kennisplatform Inclusief Samenleven (KIS)
• Artikel met links op de website van Movisie: Kleurenblindheid in de wijk is niet onschuldig

Melden Geweld op de werkvloer - bedrijfsongevallen melden bij NLA en ongevalsonderzoek doen (arbeidsongeval)

Zorg- en jeugdzorgorganisaties melden vanaf 1 januari 2023 bedrijfsongevallen bij de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA) . Hierbij gaat het bijvoorbeeld om geweldsincidenten in de zorg waarbij een medewerker slachtoffer was (geweld op de werkvloer). Meldingsplichtige ongevallen zijn ongevallen met blijvend letsel en/ of met een ziekenhuisopname tot gevolg of die met een dodelijke afloop. Bij een meldingsplichtig bedrijfsongeval vraagt de inspectie zelf onderzoek te doen naar de oorzaken hiervan en hiervan een rapport op te stellen. Het doel van de nieuwe werkwijze is het verbeteren van de veiligheid op de werkvloer en hiervan te leren. Een analyse, bijvoorbeeld met behulp van de Prismamethode maakt onderdeel uit van het onderzoek. 🔗 Meer weten wat wij voor u kunnen doen: Ongevalsonderzoek 

• Informatie van de arbeidsinspectie over een arbeidsongeval
• Melden van een arbeidsongeval
• Handreiking voor het uitvoeren van ongevalsonderzoek
• Checklist of het arbeidsongeval volledig is onderzocht

Kenniscentra

• Centrum voor Consultatie en Expertise
• Centrum Seksueel Geweld
• Grenswijs (Vlaamse) Website Met Grenswijs stel je een beleid op voor agressie, pesten én seksueel grensoverschrijdend gedrag. 
• Kennisplatform Inclusief Samenleven
• College voor de rechten van de mens
• Overzichtspagina discriminatie Movisie
• Perspectief herstelbemiddeling
• Slachtofferhulp Nederland

Kennisdomein evenementenzorg - Move professionals

Kennisdomein over evenementenzorg en Prisma calamiteitenonderzoek

Op 23 januari 2025 publiceert de IGJ een bericht dat de zorg tijdens evenementen als festivals, concerten, sportwedstrijden, stadsfeesten en kermissen beter moet. Er moeten voldoende zorgverleners met de juiste diploma’s en ervaring paraat staan. Dat is nog niet altijd zo. Dat levert risico’s op voor bezoekers, maar ook kan het onnodige druk leggen op ambulances en ziekenhuizen als er iets misgaat. Ook leren de zorgorganisaties nog niet genoeg van incidenten en klachten.

Zie voor conclusies en aanbeveling en het rapport: de website van de IGJ

Bij evenementen zoals bijvoorbeeld de marathon, festivals, de vierdaagse of bij concerten bieden vrijwilligers en zorgprofessionals zorg aan bezoekers en deelnemers.  Denk hierbij aan eerste hulp bij ongelukken (EHBO), verpleegkundige zorg, medische zorg en spoedzorg. 

Als een organisatie zorg verleent op een evenement, dan valt deze evenementenzorg onder de Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz). Hiermee valt de evenementenzorgorganisatie onder het toezicht van de IGJ en worden calamiteiten gemeld bij de IGJ. Move professionals ondersteunt evenementenzorgorganisaties bij het uitvoeren van Prisma calamiteitenonderzoek.

Veldnorm evenementenzorg

In 2022 is de Veldnorm evenementezorg (VNEZ) vastgesteld. De VNEZ is een veldnorm voor goed professioneel organisatorisch en medisch handelen in de evenementenzorg. Ook is het een gedragscode voor medewerkers van aanbieders van deze zorg. De veldnorm kwam tot stand met hulp van een groot aantal partijen en veel evenementenzorgorganisaties gaan hiermee akkoord. 

• Veldnorm Evenementenzorg

Toetsingskader Toezicht IGJ

In dit toetsingskader staat wat de Inpectie beoordeelt en toetst in de evenementenzorg.

• Toetsingskader

IGJ en evementenzorg

• Factsheet IGJ

GGD en GHORR handreiking bij evenementen

Deze handreiking van GGD en GHORR is bedoeld voor: vergunningverleners namens de gemeente, wethouders als verantwoordelijke voor Gezondheid, ambtenaren bij gemeenten met evenementen in portefeuille, professionals van GHOR en GGD  en organisatoren van evenementen.

• Handreiking voor Publieke Gezondheid en Veiligheid bij evenementen

Kenniscentra veiligheid evenementen

• Link naar de site van het evementenhandboek

Kennisdomein valrisico en valincidenten bij ouderen in zorg

Kennisdomein over (geaccepteerd) valrisico of valincidenten ouderen

In de ouderenzorg komen val- en tilincidenten voor. Soms is dit een calamiteit. Dan is er sprake van ernstig letsel of van overlijden. 

In de adviezen en de 🔗 calamiteitenonderzoeken van Move professionals in Utrecht speelt het onderwerp vallen (valincidenten) regelmatig een rol. We hebben de belangrijkste kennisbronnen verzameld en delen dat overzicht graag.

Wanneer een valincident bij de Inspectie (IGJ) melden?

Alleen valcalamiteiten worden gemeld bij de IGJ. Van een calamiteit is sprake als er door de val sprake is van ernstig letsel of als een cliënt overlijdt na een val én als sprake was (of een vermoeden is) van tekortkomingen in de zorg.

Risicoinventarisatie valincidenten ouderen

Herziene richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (2017)

De richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen is een multidisciplinaire evidence-based richtlijn, gericht op het voorkomen van valincidenten bij ouderen. In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor valrisicoschatting, valrisicobeoordeling en interventies, uitgesplitst naar zelfstandig wonende ouderen, ouderen in het verpleeghuis en ouderen in het ziekenhuis. De richtlijn is gebaseerd op de meest recente inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. In de nieuwe richtlijn zijn aanpassingen gedaan op de valrisicoschatting, zijn er factoren toegevoegd bij de valrisicobeoordeling en zijn de aanbevelingen voor interventies vernieuwd. Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een verhoogd valrisico. Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een verhoogd valrisico.

In de richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen komen de volgende onderwerpen aan de orde:

• Valrisicoschatting bij thuiswonenden, bij verpleeghuisbewoners, bij ziekenhuispatiënten
• Risicofactoren
• Multifactoriële valrisicobeoordeling bij thuiswonenden, bij verpleeghuisbewoners, bij ziekenhuispatiënten
• Testen voor mobiliteit
• Valrisicoverhogende medicijnen
• Associatie tussen hart- en vaatziekten en vallen
• Valrisico verlagende interventie bij thuiswonenden, bij verpleeghuisbewoners, bij ziekenhuispatiënten, orthostatische hypotensie
• Patiëntvoorkeuren en compliantieoptimalisering
• Organisatie van zorg

Richtlijnen bij vallen

In de verkorte Checklist Veilige Zorg' van Zorg voor Beter zijn verschillende lijsten zijn samengevoegd en geoptimaliseerd volgens de laatste richtlijnen. Tevens stimuleert deze checklist het ondernemen van vervolgacties. De checklist is in juni 2015 aangepast en verbeterd, naar aanleiding van ervaringen van gebruikers.

• Verkorte risico signaleringschecklist
• Duizeligheid bij ouderen
• Osteoporose en fractuurpreventie
• Polyfarmacie

Valpreventie, innovatie en tips na vallen bij ouderen

• Lesmateriaal valpreventie
• (Gratis) e-learning valpreventie
• Tips over beter opstaan na een val
• Artikel over slimme vloer en heupbag (innovatie)

Valrisico bij ouderen - beoordeling

Belangrijke aandachtpunten: niet enkelvoudig, maar multifactorieel, niet alleen periodiek, maar ook bij veranderingen.

• Risicosignalering
• Factsheet screening valrisico

Geaccepteerd valrisico in ouderenzorg

Met geaccepteerd valrisico wordt bedoeld dat multidisciplinair is geconstateerd dat het vallen van de cliënt niet vermeden kan worden door de professional of organisatie. Het is een multidiciplinair genomen weloverwogen besluit om valrisico te accepteren en te voorkomen dat er ingrijpende vrijheid beperkende maatregelen worden genomen. Ook als er een geaccepteerd valrisico bij de cliënt is, is het melden van elk volgend valincident via een incidentregistratie wel verplicht.

• Uitleg met redenen om valincidenten ouderen te melden (Zorg voor Beter)
•  Aandachtspunten geaccepteerd valrisico (Gericare)

Verpleegkundige triage na een val

Als een oudere valt, dan kan hij of zij gemakkelijker iets breken. Een onderzoek (triage) door de verzorgende of verpleegkundige na een val is daarom belangrijk.

• Verschillende manieren en hulpmiddelen voor de verpleegkundige triage
• Website met stappenplannen voor verpleegkundige triage

Overlijden na vallen ouderen

Een artikel over het vraagstuk of een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven kan worden wanneer iemand met dementie in een zorginstelling overlijdt na een fractuur veroorzakende val als deze val samenhangt met het natuurlijke ziekteverloop bij dementie.

• Overlijden na een val bij gevorderde dementie (2018)

De cijfers over valincidenten bij ouderen

Valpreventie bij ouderen loont. Vooral op het gebied van gezondheid, maar ook financieel.

• Informatie CBS over vallen
• Rekenhulp valpreventie

Kenniscentra over valrisico

• Stichting VeiligheidNL (voorheen Consument en Veiligheid)
• Voorlichtingsmateriaal

Zelfdoding - suïcide in de langdurige zorg, de jeugdzorg, de GGZ en het sociaal domein

Kennisdomein over onderzoek naar zelfdoding (suïcide) in de langdurige zorg, jeugdzorg, GGZ en sociaal domein

In het organisatieadvies, het beleidsadvies en de (onafhankelijke) calamiteitenonderzoeken van Move professionals in Utrecht krijgen we te maken met vraagstukken, incidenten en calamiteiten rondom zelfdoding (suïcide). We volgen dit thema en verzamelen de belangrijkste kennisbronnen. We delen dat overzicht graag met onze volgers en klanten 🔗 (portfolio).

1. Kwaliteit van zorg: calamiteit
2. Verplichte zorg en/of vrijheidsbeperkende maatregel
3. Suïcides van cliënten die op grond van de Jeugdwet hulp ontvangen (Jeugd ggz is jeugdhulp in de zin van de Jeugdwet)

Infographic wanneer een (poging) tot suïcide melden?

• Lees meer op de website van de IGJ

1) Melden van een suïcide IGJ bij kwaliteit van zorg (calamiteit)

Een suïcide of suïcidepoging met ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, is een calamiteit. Deze moet u bij IGJ melden als calamiteit op basis van artikel 11 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 

In de Handreiking uniforme meldingsroute suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel (GGz Nederland) wordt 'betrekking op de kwaliteit van de zorg' vertaald als ‘tekortkomingen in de kwaliteit van de zorg’. De handreiking beschrijft de volgende situaties als mogelijke tekortkoming in de kwaliteit van de zorg:

• Onvoldoende risicotaxatie en/of toezicht op de cliënt.
• Onvoldoende volgen van multidisciplinaire behandelrichtlijnen, waaronder de MDR diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.
• Onvoldoende overdracht, communicatie en/of samenwerking in de keten.
• Onvoldoende volgen professioneel statuut en/of interne richtlijnen en procedures.

Voor meer informatie zie website IGJ

2) Melden van een suïcide IGJ bij verplichte zorg en/of vrijheidsbeperkende maatregel 

Format voor een onderzoeksrapportage opstellen na een suïcide of een suïcidepoging, met ernstig schadelijk gevolg. Het gaat dan om meldingen over cliënten die verplichte zorg ontvangen op basis van de Wet verplichte ggz (Wvggz), een justitiële strafrechtelijke maatregel of een andere vrijheidsbeperkende maatregel.

• Richtlijn op onderzoek suïcide op basis van de Wvggz

3) Melden van suïcides IGJ die plaatsvinden in de Jeugdhulp - Jeugdzorg

De IGJ wil alle suïcides gemeld krijgen van cliënten die op grond van de Jeugdwet hulp ontvangen. Ook als de cliënt meerderjarig was. Suïcides dienen altijd onverwijld gemeld te worden. Er hoeft bij een suïcide geen relatie te zijn met de kwaliteit van de jeugdhulp. Om een oordeel te kunnen vormen bij de behandeling van meldingen over suïcides of bij onderzoeken naar suïcides maakt de IGJ vaak gebruik van de module suïcidepreventie. Dit instrument is gebaseerd op de Richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag en de Leidraad suïcidepreventie bij jongeren, een netwerkbrede werkwijze.

• Module suïcide preventie

Handvat rapportage suicide jeugdhulp van de IGJ

• Handvat rapportage suïcide

Leidraad suïcidepreventie jongeren

• Leidraad suïcidepreventie jongeren (richtlijnen Jeugdhulp)

Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag (signaleren en behandelen)

• Multidisciplinaire-richtlijn-diagnostiek-en-behandeling-suicidaal-gedrag

Toezicht op de kwaliteit van de suïcidepreventie

Nederland onderscheidt zich positief als een van de weinige landen in de wereld waar toezicht wordt gehouden op de kwaliteit van suïcidepreventie in de geestelijke gezondheidszorg. Dit toezicht vindt plaats door middel van een meldingsprocedure aan de Inspectie de Gezondheidszorg  en Jeugd. Samen met de Nederlandse GGZ en andere veldpartijen heeft de inspectie een handreiking gemaakt.

• Handreiking uniforme meldingsroute suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel

Opstellen van een signalerings- of veiligheidsplan bij suïcide

Het is aan te bevelen om bij regelmatig terugkerend suïcidaal gedrag een veiligheidsplan, een signaleringsplan en/of een crisisresponskaart op te stellen voor het omgaan met toekomstig suïcidaal gedrag.

• Signalerings- of veiligheidsplan suïcide (FMS)

De CAMS-procedure bij suïciderisico

De CAMS is een evidence based behandelvorm voor suïcidaliteit. De CAMS is ook geschikt voor jongeren vanaf 12 jaar.

• Website over de CAMS procedure

De rol van de organisatie bij suïcidepreventie

Op de website van het NJI zijn kennisbronnen te vinden die vertellen wat een organisatie kan doen om haar professionals te ondersteunen bij suïcidepreventie. Er is informatie te vinden over het opstellen van een 1) beleid en protocol, 2) trainingen, 3) professionals ondersteunen en 4) aandachtsfunctionaris

• Website NJI over de rol van de organisatie

Ondersteuning van naasten (preventie)

• Leven met een suïcidale naaste van Ypsilon

Handreiking zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag (preventie)

Zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag geeft ggz-professionals handvatten, tips en achtergrondinformatie over de verschillen en overlappingen van beide gedragingen. De werkkaart hoort bij de generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag en is ontwikkeld door professionals uit het veld, de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging, 113 zelfmoordpreventie en Akwa GGZ.

• Werkkaart-zelfbeschadiging-of-suicidaal-gedrag/

Kennis over zelfdoding bij LVB

In Nederland hebben ongeveer 1,1 miljoen mensen een licht verstandelijke beperking (LVB). Dat is ongeveer 6 à 7 procent van de bevolking. LVB blijkt een blinde vlek in de suïcidepreventie, een aandachtsgebied dat we nog onvoldoende kennen. Er is slechts in heel beperkte mate onderzoek naar de prevalentie en naar de aard van het suïcidaal gedrag bij mensen met een LVB. Inzicht in hoe de preventie, begeleiding en behandeling van suïcidaal gedrag anders zou moeten worden ingericht is gebaseerd op dit beperkte onderzoek, best practices en ervaringen met mensen met een LVB. 

• Handreiking suïcidepreventie jongeren met LVB
• Zie voor een factsheet LVB en zelfdoding. De Factsheet is bedoeld voor iedereen die mensen met een LVB begeleidt die te maken krijgt met suïcidaliteit. De Factsheet is ook bedoeld voor iedereen die een rol speelt in suïcidepreventie.
• Suïcide bij mensen met een lichte verstandelijke beperking - Tijdschrift voor Psychiatrie

Handreiking na suïcidepoging in de zorg (nazorg)

Door de LVVP (landelijke vereniging van vrijgevestigde psychologen & psychotherapeuten) is in samenwerking met de IGJ en een jurist van de VvAA (Vereniging van Artsen Automobilisten) een handreiking opgesteld na een suïcide (poging). 

• Handreiking suïcide (zelfmoord poging)

Calamiteitenonderzoek in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en betrekken familieleden bij calamiteitenonderzoek

• Het betrekken van patiënten en hun naasten of nabestaanden bij calamiteitenonderzoek in de Geestelijke Gezondheidszorg

Kenniscentra over zelfdoding en suïcideagenda 2021-2025

• 113
• Kennisdossier van het kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie
• Derde Landelijke Agenda Suïcide preventie, 2021-2025 Oktober 2020 (suïcide agenda)

Onderzoek naar zelfdoding - suïcide

• Onderzoek van 113 over jongeren en suicide
• Onderzoeksprogramma Zon MW

Training en scholing over suïcidepreventie

Iedereen die iemand met (mogelijke) suïcidale gedachten in zijn omgeving heeft of kan tegenkomen, kan gatekeeper zijn. Jij dus ook. Een gatekeeper, letterlijk ‘poortwachter’, verwijst naar de sleutelrol die je kan vervullen voor iemand die zodanig klem zit in zijn gedachten dat hij het leven niet meer ziet zitten. Uit onderzoek en ervaring blijkt dat mensen met suïcidale gedachten er vaak niet over praten en niet snel hulp zoeken, terwijl we ook weten dat praten over deze gedachten juist helpt en oplucht. Als gatekeeper kan jij die persoon zijn die in vertrouwen genomen wordt en de gedachten bespreekbaar maakt, zonder in de rol van een behandelaar te kruipen.

• Link naar de training Gatekeeper (Rino i.s.m. 113)

Achtergrondartikelen over zelfdoding

• Artikel Trouw (oktober 2020) Schuldgevoel hulpverlener na zelfdoding cliënt
• Blik op hulp: durf suïcidaliteit te verkennen
• Artikel n.a.v. een arrest: Onzorgvuldige beoordeling suicidaliteit?
• Suïcide bij mensen met een lichte verstandelijke beperking

Kennisdomein medicatieveiligheid

Move professionals verzamelt kennis over medicatieveiligheid

In het organisatieadvies, het beleidsadvies en de calamiteitenonderzoeken van Move professionals in Utrecht krijgen we te maken met vraagstukken, incidenten en calamiteiten over medicatie en medicatieveiligheid. We volgen dit thema en verzamelen de belangrijkste kennisbronnen. We delen dat overzicht graag met onze volgers en klanten (🔗 portfolio).

Toezicht op medicatieveiligheid door de IGJ

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op medicatieveiligheid. Medicatieveiligheid is een breed begrip. Het gaat om de kwaliteit van geneesmiddelen maar ook om het juiste gebruik ervan door zorgverleners en instellingen die geneesmiddelen toepassen of voorschrijven.

• Hoe en waarop de IGJ toezicht houdt is hier te vinden

Overkoepelende normen medicatie staan in toetsingskader over medicijnzorg

Over het veilig geven van medicijnen gebruikt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) nu overkoepelende normen voor verpleeghuizen en de wijkverpleging, de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg, de jeugdzorg, de zorg aan asielzoekers en gedetineerden en bij de GGD’en (vooral de seksuele gezondheidszorg).

zie Toetsingskader (overkoepelend) medicijnzorg IGJ

Dubbele medicatiecontrole Mag wel, hoeft niet

Meer infomatie in bijgevoegd artikel

Medicatieveiligheid gehandicaptenzorg

In de gehandicaptenzorg wordt in het toezicht door de IGK gebruik gemaakt van het:

• toetsingskader medicatieveiligheid. Daarin is aangesloten bij de Handreiking voor medicatiebeleid van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland.

Moelijk verstaanbaar gedrag, psychofarmaca en polyfarmacie (gehandicaptenzorg)

• Bewust gebruik van psychofarmaca
• Video over de inzet van psychofarmaca

Medicatieveiligheid maatschappelijke zorg

In dit toetsingskader staan de normen voor een veilig medicatieproces bedoeld voor zorgaanbieders die werken binnen het domein maatschappelijke zorg en de jeugdhulp. Zoals de geestelijke gezondheidszorg, jeugdhulp, gehandicaptenzorg, verpleegzorg en zorg thuis, zorg voor asielzoekers en justitiabelen en publieke gezondheidszorg.

• toetsingskader medicatieveiligheid

Medicatieveiligheid verpleegzorg

• toetsingskader medicatieveiligheid

Polyfarmacie (ouderen) in zorginstellingen

Wanneer een patiënt gelijktijdig meerdere verschillende geneesmiddelen gebruikt, spreekt men van polyfarmacie. Dit komt voor bij een groeiend aantal patiënten, met name bij ouderen. Bij een derde van de mensen ouder dan 75 jaar sprake is van polyfarmacie. Polyfarmacie is een belangrijke risicofactor voor vermijdbare ziekenhuisopnames. Het ene geneesmiddel kan de opname, afbraak en/of uitscheiding (farmacokinetiek) van een ander middel beïnvloeden, waardoor er onvoldoende werkzaamheid of juist een toxische ophoping van het betreffende middel ontstaat. Ook kunnen geneesmiddelen elkaars werking (farmacodynamiek) in positieve of negatieve zin beïnvloeden. Meer info over polyfarmacie:

• Uitleg over polyfarmacie op ZonMw

Richtlijn polyfarmacie

In 2017 hebben het NHG, de KNMP en de NVKG de actualiteit van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen (2012), beoordeeld. Op basis van praktijkervaringen en wetenschappelijke evaluaties is geconstateerd dat aanpassing en doorontwikkeling van de methodiek van medicatiebeoordeling (MBO) nodig is om deze optimaal toe te kunnen passen in de praktijk. De Module medicatiebeoordeling (september 2019) vervangt de methodiek van MBO binnen de MDR Polyfarmacie bij ouderen (2012).

• Verkorte richtlijn
• Richtlijn polyfarmacie 

Informatie over polyfarmacie Verenso

• Medicatieveiligheid
• Richtlijnen database polyfarmacie

Doseringstabel voor mensen met dementie - probleemgedrag

• Doseringstabel - psychofarmaca

Zorg voor beter - Periodieke medicatiebeoordeling

• Zorg voor beter - periodieke medicatiebeoordeling
• Zorg voor beter stappenplan voorschrijven-antipsychotica

IVM medicatieveiligheid

• Medicatieveiligheid - IVM

Medicijngebruik bij beperkte gezondheidsvaardigheden

• Pharos factheet en kennisdomein over beperkte gezondheidsvaardigheden

Medicatieapps

• Overzicht medicatieapps

Medicatieveiligheid - Kenniscentra

• Medicijngebruik.nl (IVM)
• Zorg voor beter over medicatieveiligheid
• Actiz over medicatieveiligheid (alleen voor leden)
• Kennisplein gehandicaptensector over medicatieveiligheid
• Platform Verenso medicatieveiligheid 
• Lareb (bijwerkingen)
• Pharos - beperkte gezondheidsvaardigheden 

Kennisdomein kwaliteit, veiligheid en toezicht in sociaal domein - Move professionals

Kennisdomein kwaliteit, veiligheid en toezicht in sociaal domein

Het sociaal domein is het veld dat uitvoering geeft aan de Jeugdwet, Participatiewet, Wmo en deels de wet Publieke gezondheid. Hierin werken gemeenten en maatschappelijke organisaties samen aan gezondheid, welzijn en veiligheid. In het organisatieadvies, het beleidsadvies en de calamiteitenonderzoeken van Move professionals in Utrecht krijgen we te maken met vraagstukken en dilemma's over kwaliteit, veiligheid en toezicht in het sociaal domein. We volgen dit thema en verzamelen de belangrijkste kennisbronnen. We delen dat overzicht graag met onze volgers en klanten 🔗  (portfolio).

Toezicht Sociaal Domein (TSD) 

In het Toezicht Sociaal Domein (TSD) werken 4 rijksinspecties samen. De samenwerkende inspecties zijn verantwoordelijk voor zowel het toezicht op de kwaliteit van de uitvoering door de onder toezicht staande organisaties (via sectoraal toezicht), als voor de kwaliteit van de samenwerking van de onder toezicht staande organisaties (via samenwerkend toezicht). Ze richten zich op de vraag of kwetsbare jeugdigen en volwassenen tijdig de zorg en ondersteuning krijgen die zij nodig hebben. Het gaat om de uitvoering door gemeenten van de:

1. Participatiewet
2. Jeugdwet
3. Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)
4. Wet passend onderwijs

De vier inspecties die binnen Toezicht Sociaal Domein samenwerken zijn:

1. Inspectie Justitie en Veiligheid 
2. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd 
3. Inspectie van het Onderwijs 
4. De Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

Zie ook

• Website Toezicht Sociaal Domein (TSD) 

• Interactieve visual over Toezicht in het Sociaal Domein

Sociaal domein regie

Deze website is een handreiking voor regisseurs, gemeenten en instellingen die verantwoordelijk zijn voor de regie van zorg en ondersteuning aan kwetsbare gezinnen. Wat heeft een goede regisseur nodig aan kennis, competenties en bevoegdheden? Wat moet voor de regisseur geregeld zijn?

• Website regie sociaal domein

Toezicht op rechtmatigheid in sociaal domein

Niet de rijksinspecties, maar de gemeenten houden toezicht op de rechtmatigheid van de voorzieningen in het sociaal domein. Gemeenten dienen op grond van artikel 2.1.3 lid 4 van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 in de verordening regels opstellen over de bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een PGB.

Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

De Wmo 2015 verplicht gemeenten daarnaast tot het uitvoeren van periodieke heronderzoeken naar toegekende maatwerkvoorzieningen en PGB’s. Hoe vaak die onderzoeken moeten plaatsvinden is niet in de Wmo 2015 geregeld. Gemeenten kunnen zelf prioriteiten stellen en daarbij rekening houden met fraudegevoeligheid van bepaalde voorzieningen. Het is belangrijk dat een gemeente zich er bij de opdrachtverstrekking aan de toezichthouder van bewust is dat het toezicht op de rechtmatigheid vraagt om een specifieke expertise.

Toezicht in Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo 2015. Vanaf 1 januari 2015 zijn ze ook verantwoordelijk voor het toezicht daarop. Op onderstaande website veel handreikingen en factsheets

• Informatie van de Verenining Nederlandse Gemeenten voor de toezichthoudend ambtenaren

Toezicht in jeugdzorg

 Het toezicht op de jeugdzorg is belegd bij de Inspectie de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

• Toetsingskaders Jeugdhulp (IGJ)

Meeste gestelde vragen vanuit het sociaal domein worden beantwoordt op de website van de VGN

• Veelgestelde vragen over jeugdhulp VNG

Kwaliteit in sociaal domein

Toezicht Sociaal Domein en Augeo Foundation hebben een gratis online oefencasus ontwikkeld om professionals te helpen: ‘Samen leren van calamiteiten’. Met een realistische casus en een handreiking voor nabespreking. Iedere keer bekeken vanuit het perspectief van een andere professional: de huisarts, de kinderopvang, de ggz, het onderwijs, de wijkteams enzovoort.

• E-learning samen leren van calamiteiten

Hoe kun je als gemeente leren van een calamiteit, zoals de gewelddadige dood van een kind? Het Verwey-Jonker instituut schreef in het kader van het traject Vernieuwen van integraal toezicht in het sociaal domein een publicatie die gemeenten helpt bij het evalueren van een calamiteit. 

• Meer informatie over de handreiking leren van een calamiteit of Website Verwey Jonker

Toezicht Sociaal Domein (TSD) en Integraal Werken in de Wijk (IWW) werken aan een zelfevaluatietool voor gemeenten en uitvoeringspartners. De zelfevaluatie geeft een beeld van welke weg de inwoner aflegt als hij zorg of ondersteuning nodig heeft en hoe de samenhang tussen de geleverde zorg of ondersteuning is. Het is een hulpmiddel dat gemeenten en partners in het sociaal domein ondersteunt bij het gesprek over wat goed gaat, wat beter kan en welke afspraken nodig zijn. Bij het opstellen van de onderwerpen in de tool is rekening gehouden met waar inspecties op toetsen (Toezichtkader Stelseltoezicht Jeugd en Toezichtkader Stelseltoezicht Volwassenen in het Sociaal Domein).

• Zelfevaluatietool - Toegang en samenhang hulp

Informatie delen in sociaal domein

Het gebrekkig delen van informatie loopt als een rode draad door met name de calamiteitsonderzoeken van TSD. Het optimaal delen van informatie is een basisvoorwaarde voor het geven van passende zorg en ondersteuning aan kwetsbare burgers en gezinnen.

• Handreiking informatie delen in het sociaal domein

Veiligheid in sociaal domein

Melden calamiteiten Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

Een calamiteit is “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid”. Geweld bij de verstrekking van een voorziening: seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft. (Definitie Wet maatschappelijke ondersteuning 2015)

Aanbieders van maatschappelijke ondersteuning in Nederland zijn verplicht calamiteiten of geweld te melden bij de toezichthoudend ambtenaar van de gemeente. Deze rol en taak is binnen iedere gemeente verschillend belegd.

Op dit moment loopt een traject om de meldfunctie wettelijk te verankeren. 

Melden calamiteiten jeugdzorg

Jeugdhulporganisaties, gecertificeerde instellingen, de Veilig Thuis organisaties en de Raad voor de Kinderbescherming zijn volgens de Jeugdwet verplicht calamiteiten bij de IGJ te melden.

• Melden bij de IGJ
• Zie ook veelgestelde vragen op de website van de VNG

Rapportage en onderzoeken

• Onderzoek Verwey Jonker over huisverbod

Sociaal domein - Kenniscentra

• Impuls voor de zorg (onderzoekscentrum maatschappelijke zorg)
• Integraal werken in de wijk samen werkingsverband van Movisie; Nederlands Centrum Jeugdgezondheid; Vilans
• Kennisbouwstenen (onderdeel van integraal werken in de wijk)
• CCV