Calamiteitenonderzoek in de (jeugd)zorg

Professioneel onafhankelijk Prisma calamiteitenonderzoek in de zorg

Move professionals is een onafhankelijk onderzoeksbureau voor Prisma en Sire calamiteitenonderzoeken in de zorg. Wij hebben kennis over incidenten en calamiteiten in de zorg en calamiteitenonderzoek. Wij doen zelf onderzoek naar calamiteiten in de langdurige zorg, de jeugdzorg, de GGZ, de verslavingszorg, beschermd wonen, beschermd thuis, de thuiszorg, het sociaal domein (WMO) en de evenementenzorg. We geven professionals advies, coaching en bieden e-learnings over het leren van incidenten (Prisma review) en het zelf uitvoeren van calamiteitenonderzoek met het Prisma+ 8-Stappenmodel© voor calamiteitenonderzoek.

No nonsense oplossingen die werken in de praktijk. Geen standaard antwoorden, altijd op maat. Wij zijn snel inzetbaar. Kom met ons in 🔗contact

Wat is een calamiteit in de zorg?

Een calamiteit is een niet beoogde (niet bedoelde) of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een client heeft geleid. De uitwerking van deze definitie van een calamiteit verschilt per wettelijk kader (WLZ, WMO, Jeugdwet, Wgbo). Deze en andere veelgestelde vragen benatwoorden we op 🔗 veelgestelde vragen over Prisma onderzoek

Onafhankelijk calamiteitenonderzoek volgens de Prisma methode en Sire methodiek

Move professionals heeft expertise in het uitvoeren van onafhankelijke Prisma en Sire calamiteitenonderzoeken in de zorg.

Veelvoorkomende calamiteiten die wij onderzoeken zijn valcalamiteiten in de ouderenzorg, geweldsincidenten zoals, steekincidenten, geweld in de zorgrelatie, seksueel grensoverschrijdend gedrag, suïcides, bijna suïcides en overlijden mogelijk ten gevolge van de kwaliteit van zorg.

Move professionals weet hoe calamiteiten in de zorg en de jeugdzorg het beste onderzocht worden. We werken met specialisten uit verschillende werkvelden en we kennen de context van uw organisatie. Wij kunnen snel aan de slag en zorgen ervoor dat het onderzoek binnen de gestelde termijn wordt uitgevoerd en opgeleverd. Move professionals is specialist in gedegen, onafhankelijk en deskundig onderzoek. Dat betekent dat we op de hoogte zijn van de eisen van de wettelijke kaders, de richtlijnen van de IGJ, de normen van het werkveld en de laatste stand van zaken wat betreft de kwaliteit en veiligheid van de thema's die we onderzoeken. We werken integer, respectvol en discreet. Wij hebben 🔗 calamiteitenonderzoeken uitgevoerd voor verschillende zorgaanbieders.

Prisma en Sire calamiteitenonderzoek in de (jeugd)zorg naar geweld in de zorgrelatie

De adviseurs van Move professionals zijn breed inzetbaar om verschillende rollen in het calamiteitenonderzoek in de zorg te vervullen zoals:

geheel onafhankelijk calamiteitenonderzoek in de zorg en de 🔗 jeugdzorg als de capaciteit in de organisatie tijdelijk niet voorhanden is;
onafhankelijk extern voorzitter voor de waarborg van de onafhankelijkheid, de objectiviteit en de kwaliteit;
begeleiden en coachen van een interne commissie voor de waarborg van het versterken van de onderzoeksvaardigheden van de commissieleden en het leren op de werkplek.

Meer lezen over:

Move professionals biedt onafhankelijk calamiteitenonderzoek op maat

Wij werken altijd met een contactpersoon binnen de opdrachtgevende organisatie. Onze onderzoeken zijn altijd op maat afgestemd op uw organisatie en altijd met betrokken ketenpartners. In onze onderzoeken gaan wij altijd in gesprek met de cliënt e/o zijn naaste(n). Wij hebben jarenlange ervaring met het uitvoeren van calamiteitenonderzoek binnen uiteenlopende organisaties zoals de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg, de forensische zorg, de geestelijke gezondheidszorg en beschermd wonen locaties. Het sociaal domein (WMO), zoals de maatschappelijke opvang. De jeugdzorg, zoals de residentiële jeugdhulp, JeugdzorgPlus, jeugdbescherming, veilig thuis, gezinshuizen en zorgboerderijen. Onze onderzoeken krijgen goede feedback van direct betrokkenen en van de IGJ.

Zie 🔗 portfolio van Move professionals.

Prisma onderzoeksrapport naar een calamiteit of geweld in de zorgrelatie (Wkkgz) met aanbevelingen en adviezen

De bevindingen uit het onderzoek worden na een Prisma analyse vastgelegd in een rapport, dat we binnen de gestelde termijn van 8 weken opleveren. Hierin doen we ook aanbevelingen en geven we adviezen over hoe het incident, de calamiteit en/of het geweld in de zorgrelatie in de toekomst kan worden voorkomen. Onze rapportages zijn feitelijk en neutraal, belichten de context waarin de calamiteit plaatsvond en geven een beeld van het samenspel van factoren waarbinnen de calamiteit plaatsvond. Onze rapportages zijn AVG proef en dragen bij aan een rechtvaardige cultuur waarin geleerd wordt. Feitelijke onjuistheden worden door ons altijd in de rapportage aangepast. Wij geven u advies over hoe u kunt omgaan met conclusies of aanbevelingen in de rapportage ook naar familie toe en ook als het gaat om het stellen van prioriteiten daarin. We sluiten daarbij altijd aan bij uw visie en lopende trajecten en ontwikkeling in de organisatie.

Calamiteit in de zorg melden bij IGJ of toezichthouder gemeente

Een calamiteitenonderzoek is van belang voor elke zorgaanbieder, omdat in het geval van een calamiteit of van geweld in de zorgrelatie een zorgaanbieder melding doet bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dat is vastgelegd in de Wet Kwaliteit Klachten Geschillen en Zorg (Wkkgz). Hieronder staat wat een calamiteit is. Hoe hiermee wordt omgegaan binnen de jeugdzorg, de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg, de GGZ en het sociaal domein. Als een calamiteit plaatsvindt, dan meldt een zorginstelling dit altijd bij de Inspectie de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of de toezichthouder binnen de gemeente. De definities van een calamiteit binnen de wettelijke kaders van de jeugdzorg (Jeugdwet), de langdurige zorg (Wkkgz), de GGZ en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) verschillen op details. De overeenkomstige definitie is dat een calamiteit:

niet beoogd of onverwacht is;
betrekking heeft op de kwaliteit van zorg;
heeft geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt.

Calamiteitenonderzoek in de zorg: goed vooronderzoek

Soms is niet duidelijk of een ernstige gebeurtenis een calamiteit is in de zin van de wet. Een zorgaanbieder heeft dan 6 weken de tijd om dit zelf te onderzoeken, voordat het gemeld wordt als calamiteit bij de Inspectie de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Wij adviseren, begeleiden & ondersteunen uw interne commissieleden bij het inrichten en uitvoeren van dit vooronderzoek. Desgewenst stellen wij hiervoor in overleg met uw interne commissie een kort verslag van bevindingen op met daarin onze conclusie.

Wij kunnen een vooronderzoek onafhankelijk voor u uitvoeren. Meer lezen: 🔗Prisma Vooronderzoek

Coaching van uw interne calamiteitencommissie door een externe voorzitter

Externe ondersteuning van uw eigen interne calamiteitencommissie levert een belangrijke bijdrage aan het leren van uw eigen medewerkers in de praktijk. Externe ondersteuning helpt uw medewerkers theorie en praktijk te verbinden en borgt de onafhankelijkheid van het onderzoek. Wij bieden een deskundige blik en vergroten uw interne professionele deskundigheid. Het is leren in de praktijk en het is slim en duurzaam. Onze externe ondersteuning kan bestaan uit: coaching on the job van uw interne commissie, extern voorzitterschap of leerbijeenkomsten en begeleide intervisie.

Calamiteitenonderzoek in de zorg - Prisma analyse

Om te weten hoe de calamiteit kon plaatsvinden wordt een calamiteitenonderzoek uitgevoerd. Om te waarborgen, dat het onderzoek betrouwbaar en valide is, wordt gebruikt gemaakt van een onderzoeksmethode. De Prisma methode, soms gecombineerd met de Sire methode is een vaak toegepaste methode, die de onderzoeker breed en diep laat kijken naar een calamiteit of incident. Deze methode is door Move professionals: specialist in veilige zorg & calamiteitenonderzoek doorontwikkeld zodat deze ook toepasbaar is voor een onderzoek waarbij meerdere ketenpartners zijn betrokken, zoals in de ambulante zorg en jeugdzorg. Prisma is een afkorting voor 'Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis'. We leggen graag uit, wat dit in de praktijk betekent. De Prisma methode is een methode om systematisch onderzoek te doen. De methodiek is gebaseerd op het feit, dat er vrijwel altijd meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Het onderzoek is gericht op het identificeren van die factoren. Een Prisma analyse is gericht op het vaststellen van de samenhang en volgorde van factoren, die gezamenlijk hebben geleid tot het incident. Meer uitleg over de Prisma methode en de Sire methode is te lezen in onze 🔗 folder.

Een calamiteitenonderzoek beslaat een aantal vaste stappen. Van inrichten van het onderzoek tot opleveren van de rapportages aan de opdrachtgever. Move professionals heeft hiervoor een 8-stappenmodel ontwikkeld. 🔗 Het 8-stappenmodel van Move professionals.

Calamiteitenonderzoek in de zorg - Prisma methode & Sire methodiek

Move professionals uit Utrecht voert calamiteitenonderzoek uit volgens de Prisma methode gecombineerd met de Sire methode. Dit is door ons doorontwikkeld in de Prisma plus-methode. Move professionals ondersteunt bij het uitvoeren van een onafhankelijk en deskundig calamiteitenonderzoek, maar levert ook coaching on the job van uw medewerkers. Daarnaast geven we trainingen op het gebied van calamiteitenonderzoek. Wij kunnen de rol van extern voorzitter vervullen of wij kunnen het gehele onderzoek uitvoeren.

Prisma ketenonderzoek in de zorg, calamiteitenonderzoek netwerkzorgmelding

Zorg wordt allang niet meer verleend binnen de grenzen van één organisatie. Heel vaak zijn meerdere organisaties (ketenpartners) betrokken. Ook mantelzorgers en vrijwilligersorganisaties zijn vaak betrokken bij de zorg en daarmee ook bij een calamiteit. Het verdient de voorkeur om een calamiteit gezamenlijk te onderzoeken en deze gezamenlijk te melden. Hiervoor is het wenselijk. dat de zorgorganisatie die de regie voert binnen de keten, de melding doet en de regie neemt in het opstarten van het onderzoek en hierbij de ketenpartners betrekt. Er zijn verschillende manieren waarop dit gedaan kan worden.

Meer informatie over een ketenonderzoek of een netwerkzorgmelding is te vinden op: 🔗Prisma ketenonderzoek, netwerkzorgmelding.

'Just culture’ en ‘Safety-II’

Move professionals heeft als uitgangspunt in het doen van Prisma plus calamiteitenonderzoek dat het zelden mis gaat en als het mis gaat, dat zelden met opzet is. Om die reden houden we ons verre van beschuldigen. In onze onderzoeken brengen we altijd de complexe context waarin professionals werken in kaart en nodigen uit om te reflecteren. Dit doen we omdat wij met onze calamiteitenonderzoeken in de zorg en de jeugdzorg een bijdrage willen leveren aan rechtvaardig en veilig leren in een ‘just culture’ ook wel rechtvaardige cultuur genoemd. In zo’n organisatiecultuur worden risico’s besproken en wordt geleerd. Onze calamiteitenonderzoeken zijn om die reden niet light, maar hebben een plus! We bouwen steeds meer uitgangspunten in vanuit het 'Safety-II' denken, Prima plus calamiteitenonderzoek 2.0 dus.

Calamiteitenonderzoek in de zorg